*このページを印刷して、適合マーク表示部分のパッケージ切り抜き等と同封ください。



  「浄水器適合マーク表示キャンペーン応募用紙」




・郵便番号:

・ご住所:

        


・ご芳名:

  

・電話番号:

  

・性別 (番号に〇をお付けください)

@ 男性    A 女性


・年齢 (番号に〇をお付けください)

@ 20歳以下   A 21〜30歳  B 31〜40歳
C 41〜50歳  D 51〜60歳  E 61〜70歳
F 71歳以上

・ご購入年月 (お分かりになる範囲で結構です):       年     月  (例: 2017年1月)

  

・ご購入場所 (メーカー代理店、ホームセンター、百貨店、家電量販店等)

  

・使い心地等: 

  







・浄水器への要望等がありましたらお書きください: